Mis on palliatiivne ravi? Saara Arulaane

“Palliatiivne ravi” on mõiste, mida isegi meedikutel on aeg-ajalt raske selgitada. Sõna “palliatiivne” tuleb ladinakeelsest tüvest “palliare”, mis tähendab mantliga katma või varjutama. Otsetõlge võib olla veidi eksitav – palliatiivne ravi ei tähenda tegelikult patsiendi katmist raviga. See tähendab tema katmist hoole ja tähelepanuga, et tal oleks hea.

Palliatiivse ravi eesmärk

Kui tavaliselt on ravi eesmärgiks saada võitu haigusest, siis palliatiivse ravi eesmärgiks on tõsta inimese elukvaliteeti ja vähendada ebameeldivaid sümptome, aga mitte ravida välja rasket haigust. Tervenemine võib toimuda, aga see ei ole palliatiivse ravi eesmärk.

Sellise kirjelduse peale tekib nii mõnelgi meist küsimus, et kuidas üldse saab kedagi ravida ilma eesmärgita saada terveks? Vastus on lihtne – mõnest haigusest ei saadagi terveks. Nendeks haigusteks on näiteks päris suur hulk erinevaid vähivorme, ka raske südamepuudulikkus ja neerupuudulikkus (mille ravi olekski ainult südame või neerude siirdamine). Veel haigused, mida me ei oskagi veel ära ravida nagu erinevad geneetilised sündroomid, ka Alzheimeri ja Parkinsoni tõbi. Samuti tuleb meeles pidada, et on inimesi, kes ei soovigi väga “agressiivset” ravi ehk ravi, mis oma tugevusega tekitab palju kõrvalnähte. Selliseks raviks on näiteks keemiaravi, kiiritusravi, erinevad kirurgilised protseduurid. Patsient ei pruugi tahta, et tal oleks keemiaravist pidev kõhulahtisus, karvkatte kadu, iiveldus, et teda (jälle) kirurgide poolt lahti lõigataks. Samuti võib olla küsimus religioonis – on rahvaid, kes peavad teatud ravi lubamatuks just usulistel põhjustel.

Palliatiivse ravi kasuks otsustavad enamasti vanemaealised inimesed. Kuid oma praktikas olen näinud ka neid, kes on oma elus nii palju päevi juba haiglas veetnud, et on tugevast ja agressiivsest ravist lihtsalt loobuda tahtnud. Kõrvaltvaatajana mõtlen tihti, et valiks sama tee – palliatiivse ravi tee.

Sümptomite ravi

Aga mida siis ravitakse, kui mitte haigust? Ravitakse justnimelt sümptome. Näiteks kui inimesel on kopsuvähk, siis sümptomaatiliseks raviks võibki olla köha ravimine. Me ei alusta keemiaravi, et vähki ravida (mille taga võib olla väga erinevaid põhjuseid nagu eelpool mainitud), kuid pakume ravi, mis vähendab lima teket ning pärsib köhareaktsiooni. Sellest võib inimesel elu lõpus väga palju kasu olla. Ta saab käia teatris ja kinos ilma pideva köhavajaduseta, saab istuda vaikselt aias kuulates oma lemmikmuusikat ilma, et köhahood tähelepanu kõrvale juhiksid. 

Valuravi

Palliatiivse ravi kõige suurem osa on kindlasti valuravi. Kui me arstidena ei saa inimest terveks ravida, siis peame tegema kõik, et järelejäänud elupäevad oleksid võimalikud rahulikud, inimväärsed ja mugavad. Valuravi on väga oluline. On lähedasi, kes ühel või teisel põhjusel vaatavad halvasti pidevale morfiini manustamisele patsiendi elu lõpus. Kuid üritame alati selgitada, et see on tõesti vähim, mida teha saame. Mitte keegi meist ei taha surra valudes ja olgu selleks siis morfiin, oksükodoon või fentanüül – elu lõpus võib kasutada kõige tugevamaid valuvaigisteid ja täpselt nii palju, kui vaja, et patsient valu ei tunneks. Kui patsiendi tervis kannatab, siis kasutatakse ka valupumpasid, et haige saaks ise endale vajadusel valuravi juurde ordineerida.

Elukvaliteeti halvendavad sümptomid

Lisaks valule ja köhale on kõige tavalisemad sümptomid, mida ravime: õhupuudus, suukuivus, seen- ja herpesinfektsioonid, lamatised, söögiisu puudumine, iiveldus, kõhukinnisus, kõhulahtisus, soolesulgus, nahasügelus. Igaüks nendest sümptomitest on elukvaliteeti halvendav ja õnneks on meil ravimeid, mis antud probleeme leevendada aitavad. Vahel kasutatakse isegi kirurgiat, et sümptome leevendada, kuigi põhihaigust välja ravida ei saa. Kõik mõistlikud otsused tehakse patsiendist lähtuvalt.

Liisa palliatiivse ravi lugu

Toon taaskord välja loo oma praktikast. Liisa on 76-aastane patsient, kes on vanadekodus olnud juba üsna pikka aega. Tema haiguste hulka kuuluvad näiteks diabeet, südamepuudulikkus (süda ei jaksa ilma ravimite abita iseseisvalt piisaval määral tööd teha), kõrge vererõhk, südame isheemiatõbi (südame ümber paiknevad veresooned, mis südamel tööd teha aitavad, on kitsad ja osaliselt umbes), neerupuudulikkus, südamerütmihäired, algav dementsus, ärevushäire ja palju muud.

Nagu näete, on nimekiri päris pikk. Pärast rasket autoimmuunhaiguse episoodi ei ole ta ka olnud suuteline enam voodist tõusma ning on voodis veetnud viimased 10 aastat. Liisal on juba paar kuud olnud rinnus valud. Need pole püsivad, kuid siiski ebameeldivad. Liisa valude põhjus on teada – tema südame veresooned on umbes ning süda ise ei saa korralikult verd, mis omakorda tekitab valu. 

Ravi, mis antud situatsioonis olukorda parandaks, oleks südame veresoonte laiendamine ja neisse mikroskoopiliste võrgulaadsete torude asetamine, et need veresooni laiana hoiaksid – see on ravi, mida tehakse üle kogu maailma igas maailma otsas ning see on väga tavapärane praktika. Kuna aga Liisal on ka väga palju muid haiguseid, siis vestlesime antud ravist Liisaga pikalt. See ravi toob endaga kaasa umbes 150-kilomeetrise sõidu keskhaiglasse ning haiglaravi tõenäoliselt vähemalt nädalaks, seejärel sõidutataks ta vanadekodusse tagasi. Lisaks sellele on oht, et midagi läheb halvasti – see oht on iga meditsiinilise protseduuri puhul. Samuti saab ta mingil määral neerudele halvasti mõjuvat kontrastainet ja veidi kiirgust, mis nii väikeses koguses suur mure pole, kuid mida tuleb siiski arvesse võtta. 

Otsuse langetamine

Esialgu arvas Liisa, et sooviks seda protseduuri läbi teha. Pärast paari päeva palus ta aga, et teda kuhugi ei saadetaks – ta leidis, et ta on piisavalt kaua elanud ning ei soovi elu selle protseduuriga pikendada. Ta soovis, et jääksime palliatiivse ravi juurde. Tema puhul tähendab palliatiivne ravi eelkõige valuravi, seega tõstsin ta valuvaigistite doosi ning lisasin ka muid veresoontesse toimivaid ravimeid, mis olemise kergemaks teevad. 

Ühel päeval sureb Liisa tõenäoliselt südameinfarkti või südamepuudulikkusesse, mis tekib, kuna südamelihas on nii nõrk, et ka ükski ravim enam seda käimas ei hoia. Liisa teab seda ning on sellega leppinud. Me keegi ei ela igavesti ja südamehaigustesse suremine ongi tänapäeva arenenud riikides kõige tavalisem suremise viis. Seniks aga on meil palliatiivne ravi, et Liisa järelejäänud elupäevad võimalikud rahulikud ja valuvabad oleksid.

Autor: Saara Arulaane